國立清華大學生醫中心實驗動物設施門禁申請單
一、基本資料
   計畫主持人：              單位：               申請日期：         
   研究計畫名稱：                                                    
實驗動物照護及使用委員會核准編號：                                
   聯絡人：                  聯絡電話：              
計畫主持人簽章：               
二、申請項目
   區域： SPF區（梯廳入口、更衣室）
行為區
暫存區（106、107）
實驗兔區（120、121、122、123）
IVIS（後樓梯門口、SPF區後門）
三、申請門禁人員列表
姓 名	人事編號/學生證號	申請使用期間	E-MAIL	備 註	

					

說明：
1.	申請門禁權限除計劃主持人外，均需接受實驗動物設施教育訓練後方可申請。
2.	嚴禁將卡片轉借他人使用，違者將暫停其門禁權限3個月。
3.	填妥後請將檔案e-mail至lac@my.nthu.edu.tw，並將簽章紙本送至生醫中心實驗動物設施行政辦公室（生物科技館R116，分機：34378、35980）。

                承辦人：            核定日期：