國立清華大學生醫中心實驗動物設施門禁申請表
一、基本資料
   計畫主持人：              單位：               申請日期：         
   研究計畫名稱：                                                    
實驗動物照護及使用委員會核准編號：                                
   聯絡人：                  聯絡電話：              
計畫主持人簽章：               
二、申請門禁區域
   區域： SPF區（B1梯廳入口、更衣室、1樓中央走道前後門）
行為區（B1梯廳入口、1樓中央走道前後門）
暫存區（B1梯廳入口、106、107、1樓中央走道前後門）
實驗兔區（B1梯廳入口、120、121、123、1樓中央走道前後門）
IVIS（B1梯廳入口、1樓中央走道前後門）
感染性動物實驗區（1樓辦公區入口、117）
三、申請門禁人員列表
姓 名	人事編號/學生證號	申請使用期間	E-MAIL	備 註	

					

說明：
1.	申請門禁權限除計劃主持人外，均需接受動物設施教育訓練後方可申請。
2.	嚴禁將開通權限之卡片轉借他人使用，違者將暫停其門禁權限3個月，並通知計劃主持人。
3.	填妥本表後請將檔案e-mail至lac@my.nthu.edu.tw，並將簽章紙本送至生醫中心實驗動物設施行政辦公室（生物科技館R116，分機：34378、35980）。
                承辦人：            核定日期：